GBR术后膜暴露的原因、影响及处理种植gbr技术【GBR术后膜暴露的原因、影响及处理】

INTRODUCTION

引导骨再生 （guided boneregeneration，GBR）治疗骨量不足患者的一个常规选择。伤口裂开导致膜早期暴露并伴随继发细菌感染是GBR术后最常遇到的问题之一。屏障膜早期暴露于口内，易过早吸收，屏障功能受损，对骨愈合和骨再生产生不利影响，甚至种植体骨结合失败。本文将从以下几个方面做一个简单的介绍。

DETAILS

1. GBR原理与材料

1.1 GBR 的原理

图1 来源于珞珈晨修 第16篇推文

GBR根据各类组织细胞迁移速度不同的特点，制造出骨组织优势生长的环境，即：将屏障膜置于软组织和骨缺损之间建立生物屏障，制造一个相对封闭的组织环境，阻止干扰骨形成且迁移速度较快的纤维结缔组织细胞和上皮细胞进入缺损区，允许有潜在生长能力、迁移速度较慢的前体成骨细胞优先进入骨缺损区，优势生长，同时保护血凝块，减缓覆盖组织的压力，实现缺损区骨组织修复再生。

1.2 GBR屏障膜种类

图2 来源于珞珈晨修 第16篇推文

最早应用于GBR的屏障膜是e-PTFE不可吸收标准膜，主要产生的问题是需要二次手术去除，不可吸收膜及术后可能的膜暴露不得不去除并影响最终的成骨效果等。随后促进了对可吸收膜的研究并成功应用，其中就包括目前在中国地区应用最为广泛的Bio-Gide非交联猪胶原膜。目前应用于临床及处于研究中的GBR屏障膜主要有不可吸收膜（膨体型/致密型/钛网增强聚四氟乙烯膜），可吸收的天然膜（天然/交联胶原膜）及人工合成膜等。

图3 来源于参考文献3

对于轻微和中度缺陷，提倡使用可吸收膜屏障；当严重水平缺陷或具有垂直成分的缺陷时，非可吸收膜。

胶原膜是最常见的可吸收膜类型。 它们与牙周结缔组织具有相似的胶原组成，免疫原性和细胞毒性较弱，促进牙周膜(PD L)和牙龈成纤维细胞的趋化。 此外，胶原膜易于操作， 并通过生理手段降解。

膜的持续时间--胶原膜具有不可预测的吸收率，可从4周到24周不等. 当暴露于口腔的蛋白水解环境时，胶原膜在1周内失去完整性，使移植物材料不受保护，并可能导致移植物丢失。此外早期暴露的膜会导致更快的降解，但只要防止细菌污染，高度交联的膜可能保持其完整性。此外手术后的可吸收膜的微小运动可能导致血块的破坏、植骨材料的破坏和软组织开裂。

e-PTFE膜具有许多促进组织细胞附着的小孔，稳定创面面积，同时限制结缔组织和上皮细胞的迁移。一个主要缺点是，一旦它们暴露在口腔中，细菌渗透的风险就会增加。此外，通常需要第二次手术才能去除。

与e- PTFE相比，d-PTFE在牙科中的应用越来越被广泛接受，因为它具有更小的孔径..较小的孔径使细菌浸润最小化，可以暴露在口腔中，而不会有细菌污染和感染的风险。

钛网提供了必要的刚性，以稳定手术部位，以及保持骨再生的空间，防止微移动，膜塌陷和移植物位移的外力。 在膜暴露的情况下，钛网膜感染的风险很低，过早去除膜是罕见的。

1.3骨移植材料种类

图4 来源于参考文献1

骨移植材料可大致分为自体骨，同种异体骨，异种骨及人工合成骨，骨再生过程中骨移植材料依据其特性可能发挥以下作用包括：骨生成（活的成骨细胞产生新骨）、骨诱导（引导成骨细胞的分化生成）及骨传导（使骨沿材料生长）

自体骨被认为是GBR中的金标准。Buser等人报道了在块移植物上不使用膜 ，自体块移植物的吸收率提高到30%~60%。Donos等人证实了这一发现， 世卫组织表明，当膜被用于块移植物时，吸收速率较慢。

2. 膜暴露对GBR的影响2.1软组织并发症发生率？

图5 来源于参考文献4

虽然与牵张成骨或块移植相比，GBR手术并发症较少，但与软组织开裂相关的并发症仍然是一个主要关注的问题。 引导性骨再生(GBR)过程中软组织并发症的发生率差异很大，从0%到45%不等%。

图6 来源于参考文献4

2.2早期膜暴露对GBR的影响？

图7 一项6个月的再入随机对照临床试验旨在评估早期膜暴露对GBR的影响。来源于参考文献5

材料和方法--本研究涉及13例患者，每个患者有2个前磨牙，有正畸指征进行拔除。 拔牙后，记录牙槽骨深度(AD)、颊舌(BL)和远中(MD)尺寸，以及X线牙槽骨深度(RAD)、宽度(AW)和牙槽骨总面积(AA)的X线测量)。 然后将聚四氟乙烯(e-PTFE)膜修整并固定，并分为：I组完全覆盖膜；II组部分暴露。 所有患者均接受抗生素治疗，4周后所有膜均被移除。 对患者进行了长达6个月的随访，进行了新的X光检查，并进行了再入手术，以获得最终的临床和放射学测量。第一组与第二组相比，所有研究参数的临床和放射学值(Mann-Whitney检验，p<0.05)明显高于第二组。

结论--早期e-PTFE膜暴露对牙槽骨形成有负面影响。

图8 膜暴露对引导性骨再生的影响：系统回顾和Meta分析来源于参考文献7

结论：根据本研究的结果，GBR手术后的膜暴露对骨增强的结果有显著的不利影响。 对于无牙脊，没有膜暴露的部位比暴露的部位获得74%的水平骨增益。 对于种植体周围开裂缺陷，无膜暴露部位比暴露部位减少27%以上。

3. GBR术后膜暴露的原因

图9 GBR的PASS原则

成功的GBR程序取决于四个基本原则， 这些原则包括初级封闭、血管生成、空间维持和伤口的稳定性，即所谓的PASS原则(Wang&Boyapati，2006年)。 与这些原则相背的并发症可能导致过早的膜暴露，潜在地损害再生过程。 为了尽量减少并发症的风险， 这些因素中的每一个都被确定为膜暴露的促成因素。

图10 来源于作者

需要注意术前适应症把控及植骨区骨缺损类型的分析(临床医生应评估角化粘膜的数量、组织生物型、前庭深度、皮瓣柔韧性、骨缺损类型和大小以及使用的膜类型、 植骨材料及屏障膜选择，术中的外科操作，以及术后的患者管理。

图11 来源于作者

4. GBR术后膜暴露的处理

不需要去除膜的情况：GBR膜的周围被软组织包围，透过膜可以看到下方有粉色的新生组织，轻轻按压周围的软组织时没有疼痛感，并且没有排脓现象，这种情况下无需立即去除膜。但是，外露面会随时间推移逐渐扩大，炎症会深入膜下，因此必须频繁使用含漱剂以抑制菌斑附着。此外，还要每隔2、3天来院进行专业洁牙。

需要将膜去除的情况及去除膜的时期：膜的边缘外露，下方组织呈黄色或灰白色，伴有明显症状（疼痛、肿胀），有排脓现象，这种情况下必须尽早去除膜。但是，去除非吸收性膜较容易，而去除吸收性膜却非常困难。如果没有临床问题的话，至少需保存4个月再去除膜。但如果GBR结束数月后膜外露，那么就应尽早去除膜，这样做能有效防止深度感染。参考文献1《.Vertical and Horizontal Ridge Augmentation》Istvan Urban2.Benic, G.I. and C.H. Hammerle, Horizontal bone augmentation by means of guided bone regeneration. Periodontol 2000, 2014. 66(1): p. 13-40.3.Soldatos, N.K., et al., Limitations and options using resorbable versus nonresorbable membranes for successful guided bone regeneration. Quintessence Int, 2017. 48(2): p. 131-147.4.Lim, G., et al., Wound Healing Complications Following Guided Bone Regeneration for Ridge Augmentation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Oral Maxillofac Implants, 2018. 33(1): p. 41-50.5.Souza S. et al., Guided bone regeneration with intentionally exposed membranes and its implications for implant dentistry. A 6 months re-entry randomized clinical trial,June 2010; 2(2)6.Eskan, M.A., et al., The effect of membrane exposure on lateral ridge augmentation: a case-controlled study. Int J Implant Dent, 2017. 3(1): p. 26.7.Garcia, J., et al., Effect of membrane exposure on guided bone regeneration: A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res, 2018. 29(3): p. 328-3388.Ghensi, P., et al., Management of the exposure of a dense PTFE (d-PTFE) membrane in guided bone 种植gbr技术 regeneration (GBR): a case report. Oral Implantol (Rome), 2017. 10(3): p. 335-342

作者：薛雨菲指导老师：周毅编辑：黄清川

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