“毛发种植好的技术【“三明治”改良骨增量技术】三明治”改良骨增量技术：拱棚西瓜种植管理技术

一、前言

修复全部或部分下颌骨后牙缺失是一个常见的临床目标，用固定种植体支撑的修复体植入是治疗无牙颌的一种成熟的方法。然而，在牙槽骨高度或宽度有限的地方，种植体的植入可能是困难的或不可能的。在这种情况下，很难植入足够长度的种植体在萎缩的下颌后牙中，为了克服在显著的水平和垂直骨缺损区域由下牙槽神经浅表化引起的困难，已经进行了各种修复前骨增量手术。引导骨再生(GBR)、口内和口外的自体骨块移植、骨牵张术、自体骨或钛网生物材料移植是目前已经发展起来的治疗骨缺损的方法。

由于缺乏比较研究，很难选择最可靠和可预期的骨增量技术。最近对该研究的回顾综述表明，尽管骨增量术是可能的，但与所描述的各种技术相关的并发症和失败的数量仍然高得令人无法接受，特别是垂直骨增量术(0.20%)。该综述还证明，由于研究质量差，包括只有少数患者的少数研究，随访时间短，并且经常被判断为具有高偏倚风险，因此很难确定哪种技术最有效。由于这些原因，选择何种手术可能完全取决于外科医生的能力。“三明治”截骨术重建极度萎缩的下颌骨最早由Schettler在1976年描述。该手术在下颌后牙区进行，效果良好。以“三明治”形式水平截骨将附着在舌侧骨膜上的下颌冠方截骨段抬高，并植入自体骨块移植物。这保证了夹层移植物更大的血管化。此外，它还能最大限度地利用基底骨，基底骨不易被吸收。然而，这些技术通常与自体骨采集有关，可引起患者不适和术后并发症。通常患者不能使用自体骨进行移植技术，因为这些技术需要在口腔内或口腔外采集骨，这是有创的，耗时的，技术要求高，并且容易出现并发症。

Felice等最近证明，使用脱蛋白牛骨矿物块的夹层植骨技术具有与从髂骨采集自体骨相似的临床和组织学结果，但其创伤要小得多，可能比自体骨技术更好。然而，由于吸收速度慢，异种移植物的使用与残留物的持久性有关。

此外，脱蛋白牛骨块的使用受到了骨块的极端脆弱性的挑战。在这些骨块的塑形和放置过程中，骨折的风险很高，临床结果显示垂直骨增益不足。由于所有这些原因，研究人员已经研究了吸收更快、与周围骨骼完美结合的新型移植物材料。所有这些因素都促使临床医生关注同种异体骨移植材料的使用，这些移植材料是从尸体上采集的骨源性产品，经过加工，然后消毒。这些移植材料类型已用于水平和垂直牙槽嵴再生。夹层植骨技术的一个局限是它只能矫正垂直缺损而不能矫正水平缺损。残留骨嵴水平缺损的存在不允许足够的水平骨增量。

基于这些原因，该作者提出了一种改良的“三明治”技术用于水平骨缺损的再生治疗。在本病例报告中，采用矿化和去矿化的同种异体移植材料治疗下颌后牙区水平萎缩，采用单侧两阶段技术。

二、病例

一名47岁全身健康的男性被转到意大利博洛尼亚大学口腔颌面外科，对其左侧下颌的第二前磨牙和磨牙区进行固定修复。

术前进行全景x线摄影和锥形束计算机断层扫描(CBCT)以计划种植体定位并评估牙槽骨解剖(图1和2)。

下颌骨的水平缺损阻碍了在第二前磨牙和第一磨牙区域正确植入种植体(图2)。

术前左侧颏神经孔上方平均残骨高度在第15为12mm(图2,A)，在第17为10mm(图2,B)，在第19为8.5mm(图2,C)。术前平均残骨宽度在左侧颏神经孔上方3.4mm，在左侧颏神经孔上方4mm(图2,A, B)。

初步影像学评估(全景和CBCT)并制作模型。选择单侧“三明治”骨增量手术，允许植入2颗种植体。患者拒绝自体取骨。因此，使用矿化和去矿化的混合人自体骨的同种异体骨以骨粉形式。病人书面的知情同意。

手术在局部麻醉下单侧进行(图3,A)。手术在颊侧前庭上切开一个骨旁切口，仔细地剥离骨膜下组织，保护同侧颏神经(图3,B和C)不向牙槽嵴或舌侧进行粘骨膜剥离。

超声骨刀用于在下颌神经管上方约2至3mm处进行水平截骨，并进行2个额外的斜切口(图3,D)。近中切口距牙弓中最后一颗牙齿远端2mm，而远端切口距种植体移植物治疗平面(图4,a和B)。

保留舌侧骨膜，将冠方截骨端抬高2mm(图5,A)，然后向颊侧拉伸并旋转约4mm(图5,B)，以补偿水平骨缺损。

重新定位的颊侧成为新再生牙槽嵴的最冠方部分(图5、C和D)。用微型钛板和微型螺钉固定在基底骨和冠方截骨片上(图6、a和B)，将截骨段保持在该位置。通过轻轻注射同种异体骨移植材料(图6,A)。

将可吸收胶原膜应用于手术部位的颊侧上方(图7,A)。在进行骨膜释放切口以获得无张力闭合后，使用Vicryl 4.0严密缝合(图7,B)。

抗生素治疗为阿莫西林，剂量为2g，术后第一天开始，每天2g，持续10天，同时使用非甾体镇痛药(酮洛芬)。术后指导包括软食饮食2周和适当的口腔卫生，每日两次用0.2%复方氯己定漱口水。术后15天拆除缝合线。

术后立即行CBCT评估和全景x线片(图8和图9)。患者术后1周进行临床检查，第一个月2次，随后3个月各1次。无神经感觉障碍记录。

在第二个手术阶段，2个种植体被正确放置。3个月后，在复诊时，x线图像显示牙槽骨愈合(图10,A-C)。

三、讨论

在下颌骨后牙区，夹层骨移植术后获得了4-8毫米的垂直骨增益，并发症发生率低，种植体植入前骨吸收低，因为骨移植合并的可能性高，报道的成功率为90%。夹层移植物具有更大的骨整合潜力，因为移植物介于基底骨和截骨段之间，允许来自两侧的成骨细胞在植入骨块中定居。然而，在目前的新手术技术中，较薄的冠状骨段被旋转，暴露舌侧骨皮质以对抗基底骨的松质骨。这可能影响移植物的结合，因为成骨细胞的定植主要发生在基底骨中。

该技术的另一个优点是保留舌侧骨膜，维持移植物的血液供应并减少吸收。特别是，与需要骨块移植的夹层骨移植相比，夹层骨移植导致更少的骨吸收和更可预期的结果。因截骨冠方骨段中存在天然骨可以解释为什么种植体的存活率和成功率与天然牙槽骨相当，也可以解释负载后种植体周围边缘骨损失有限的原因。此外，这种与不同种类移植物的快速整合减少了修复体安装和最终修复所需的时间。事实上，与使用GBR所需的5至6个月相比，只需3至4个月即可放置植入物，减少了患者的等待时间。

在治疗垂直和水平联合骨缺损时，推荐使用GBR、骨牵张术、骨块移植术，即使这些增强技术的并发症和失败的数量仍然太高(远远超过20%)，因此不建议广泛使用这些方法。然而，这一比例是一个整体评估，因为与骨牵张相关的并发症发生率很高。事实上，有许多文献叙述的并发症发生率低，成功率高，特别是在骨块方面。然而，夹层骨移植技术的主要限制是它只纠正垂直骨缺损，而对水平骨缺陷则不适用。在本病例报告中，采用改良的“三明治”技术治疗残余牙槽嵴的水平向骨缺损，不仅获得了牙槽嵴的有限垂直高度增加，而且主要是水平宽度增加。事实上，被截骨的冠方骨段被略微抬高，然后被拉出并旋转颊侧牙槽嵴的水平宽度(图5,A和B)。

重新定位的颊侧骨成为新再生牙槽嵴最冠方的部分(图5,C和D)。在传统的夹层植骨技术中，骨片仅在冠方向上移动，允许移植物植入，而在这种改进的技术中，骨片段也在前庭方向上移动和旋转，补偿了水平缺损，从而完全覆盖了植入的移植物。然而，由于这种软组织管理技术允许保留舌侧骨膜，因此维持了截骨段和移植物的充足血液供应。因此，GBR和需要舌侧瓣抬高的块状移植物手术的差异是显而易见的。

宽度小于5毫米的萎缩牙槽嵴被认为需要进行骨再生手术，以在植入物周围形成至少1毫米的骨壁，并提供长期功能的成功。对于这类水平向骨缺损，也提出了牙槽嵴骨劈开技术可以使牙槽嵴宽度增加，但不增加垂直骨高度，如本病例报告中使用改良的“三明治”技术所述。

自体移植物被认为是其成骨性、骨诱导和传导性的金标准。然而，获取必要数量的自体骨块来重建大面积骨缺损通常是不切实际的。此外，由于需要第二手术部位，术后发病率和并发症包括神经损伤、牙龈萎缩、肿胀和牙髓活力丧失等，因此自体骨块的采集会给患者带来不适。采用同种异体移植和异种移植材料被提倡以避免上述所有问题。同种异体移植物比异种移植物具有更好的组织形态学结果和更高的毛发种植好的技术吸收率。在本病例报告中，作者没有使用人骨块移植物来填补冠状截骨段与基底骨之间的间隙，而是倾向于用矿化和脱矿化同种异体移植物以颗粒状形式填充，以获得更好和更快的移植物与原生骨的血运重建。这种混合物应该提供以下额外的优势:矿化同种异体移植物是一种骨传导材料，吸收相对缓慢，而脱矿化骨基质被认为在口腔内缺牙部位具有骨传导能力和骨诱导潜力，如在动物骨膜下植入时骨形成所证明的那样。这种组合是有利的，因为脱矿化的骨基质刺激新骨的形成，而矿化的同种异体移植物为骨沉积和重塑提供了支架，这在上颌窦提升手术中得到了证明。

三、讨论

在本病例报告的范围内，临床结果表明改良的三明治技术在萎缩下颌骨水平骨重建中的能力消除了自体骨移植引起的问题毛发种植好的技术。进一步的研究将证实或反驳毛发种植好的技术与其他再生手术相比，该技术在治疗下颌骨后牙区萎缩水平向骨缺损方面的潜在优势。

王景涛种植团队